SÚMULA NORMATIVA Nº 16, DE 12 DE ABRIL DE 2011

 

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem o inciso II do art. 10 da Lei No- 9.961, de 28 de janeiro de 2000, e o inciso III do art.

86 da Resolução Normativa - RN No- 197, de 16 de julho de 2009,

 

CONSIDERANDO que algumas operadoras de planos privados de assistência à saúde vêm adotando política de remuneração de seus prestadores de serviços de saúde baseada em uma parcela fixa, acrescida ou não de uma parcela paga a título de bonificação;

 

CONSIDERANDO que, de acordo com tais políticas de remuneração, a referida bonificação somente é paga aos prestadores de serviços de saúde que limitarem a determinado parâmetro estatístico de produtividade o volume de solicitações de exames diagnósticos complementares;

 

CONSIDERANDO que os exames diagnósticos complementares têm por objetivo proporcionar o adequado diagnóstico de patologias e orientar o tratamento dos pacientes;

 

CONSIDERANDO que o artigo 12, inciso I, alínea "b" da Lei No- 9.656, de 3 de junho de 1998, estabelece que os planos privados de assistência à saúde, quando incluírem atendimento ambulatorial, deverão garantir a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

 

CONSIDERANDO que o artigo 12, inciso II, alínea "d" da Lei No- 9.656, de 1998, estabelece que os planos privados de assistência à saúde, quando incluírem internação hospitalar, deverão garantir a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica;

 

CONSIDERANDO que o artigo 18, inciso II da Lei Nº 9.656, de1998, estabelece que a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores;

 

CONSIDERANDO que o artigo 4º, inciso VII da Lei Nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, estabelece que compete à ANS editar normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;

 

CONSIDERANDO que o artigo 4º, inciso XXX da Lei Nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, estabelece que compete à ANS aplicar penalidades pelo descumprimento das disposições da Lei Nº 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;

 

CONSIDERANDO que o artigo 3º da lei No- 9.961, de 28 de janeiro de 2000, estabelece que compete à ANS regular as operadoras de planos privados de assistência à saúde, inclusive

quanto às suas relações com prestadores;

 

CONSIDERANDO que o artigo 2º, inciso I da Resolução CONSU Nº 8, de 4 de novembro de 1998, veda às operadoras de planos privados de assistência à saúde a adoção de mecanismos de regulação que impliquem infração ao Código de Ética Médica ou Odontológica; e 

 

CONSIDERANDO que o artigo 32 da Resolução CFM Nº 1.931, de 13 de outubro de 2009 (Código de Ética Médica), veda ao médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente;

 

Resolve adotar o seguinte entendimento:

 

É vedado às operadoras de planos privados de assistência à saúde adotar e/ou utilizar mecanismos de regulação baseados meramente em parâmetros estatísticos de produtividade os quais impliquem inibição à solicitação de exames diagnósticos complementares pelos prestadores de serviços de saúde, sob pena de incorrerem em infração ao artigo 42 da Resolução Normativa - RN No- 124, de 30 de março de 2006.