4 exemplos em que a judicialização é questionável

Publicado por: Saúde Web em 09/07/2015

{T:CONT_TITULO}

Por um lado, algumas operadoras negam procedimentos adequadamente indicados e cobertos no rol de procedimento com o objetivo de reduzir os custos, atitude condenada e proibida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que inclusive tem aumentado a vigilância e as punições na área. Do outro, o beneficiário, que muitas vezes processa a operadora em busca de uma cobertura que ele não tem direito.

Vale lembrar que o sistema privado não tem cobertura universal e a atenção na saúde suplementar é limitada – inclusive por lei e rol de procedimentos, que desobriga as operadoras de prestarem o que não estiver listado em seus contratos com o beneficiário. Para a diretora de Fiscalização da ANS, Simone Sanches Freire*, o beneficiário precisa entender que ele não comprou um “SUS privado”, o que ele tem é um contrato com a cobertura de alguns procedimentos, aquilo que não é coberto no rol, ele deve pagar.

Segundo o superintendente jurídico da Unimed Brasil, José Claudio Oliveira*, alguns casos reivindicados pelos beneficiários são questionáveis sob o ponto de vista jurídico e algumas demandas, às vezes, não fazem sentido. Veja quatro exemplos em que a judicialização é questionável:

Risco de morte: o paciente processa a operadora para ter acesso a um tratamento que, caso não inicie imediatamente, poderá morrer. Além de não começar o tratamento por conta própria (já que o tratamento é vital, por que esperar a conclusão do processo judicial?), muitas vezes esse suposto tratamento ainda é experimental, sem evidências científicas e/ou ainda não regulamentado no Brasil.

Procedimento solicitado pelo médico da operadora: Se o paciente é atendido por um médico da rede credenciada de sua operadora e prescreveram algo que o plano não cobre, então a operadora tem que arcar com o tratamento? Essa também não é uma justificativa válida. Se o tratamento/procedimento não está coberto, não faz nenhuma diferença se o médico é ou não da rede credenciada, nem mesmo se for um cooperado. Cabe ao médico prescrever o que for mais adequado para o paciente, quem pagará pelo procedimento não tem relação com o vínculo do médico com a operadora.

Jurisprudência sobre a matéria: outro problema comum é o judiciário dar uma resposta favorável à demanda do beneficiário baseada em jurisprudência (decisões similares tomadas por outros juízes em situações similares no passado). Isso pode fazer muito sentido em outras áreas do Direito, mas não muito para na Saúde. O mais indicado é ter um consultor apoiando o juiz na análise do caso, levantando informações clínicas e evidências científicas, trabalhando caso a caso.

Lei de direito do consumidor: a Lei 8.078/90 é “importantíssima”, segundo Oliveira, mas não é conflitante com a Lei 9.565/98 que estabelece o rol de procedimentos para operadoras de saúde no Brasil. Se a operadora oferece tudo o que está no rol, cumpre com os prazos e não dificulta o acesso do beneficiário aos serviços contratados, dificilmente estará infringindo o Código de Defesa do Consumidor. A confusão é: ao não oferecer algo que está fora do rol e que, portanto, não é um direito do beneficiário, a operadora está infringindo algum direito do consumidor? A resposta é: não.

Fonte: Saúde Web, 01/07/2015.

Tag(s): Notícias

Relacionadas

AVANÇOS DA TELEMEDICINA:COMO MOTIVAR OS PACIENTES PARA A MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO?

+

Como os novos protocolos de segurança irão impactar na produtividade das clínicas?

+

Gestão das clínicas em tempos de COVID-19

Gestão das clínicas em tempos de COVID-19

+

O impacto da LGPD na Oftalmologia

Você conhece a Lei Geral de Proteção de Dados - LGPD (Lei nº 13.709/18)? Você sabe o que muda na sua empresa por conta dessa legislação?

+

Saúde suplementar e a interface com os convênios: o que mudou?

Saúde suplementar e a interface com os convênios: o que mudou?

+

Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais entra em vigor

A partir de agora, as empresas deverão adotar uma série de medidas para evitar que as pessoas tenham seus dados vazados.

+

Congresso SBAO 2021 será em Salvador no mês de maio.

Congresso SBAO 2021 será em Salvador no mês de maio. Saiba mais...

+

Lives SBAO - Como os novos protocolos de segurança irão impactar na produtividade das clínicas?

Como manter a sustentabilidade da empresa com as novas regras de segurança? Ajuste no fluxo de pacientes e espaço para o modelo pós pandemia Rotinas para...

+

Uma vitória histórica

Vencemos os optometristas no STF e garantimos a manutenção dos Decretos nº 20.931 e nº24.492, de 1932 e 1934, respectivamente

+

Lives SBAO - AVANÇOS DA TELEMEDICINA:COMO MOTIVAR OS PACIENTES PARA A MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO?

Quais os limites e vantagens após 60 dias usando a telemedicina? Como está sendo o processo de pagamento? Qual o custo e o grau de satisfação dos pacientes?

+

Lives SBAO - Saúde suplementar e a interface com os convênios: o que mudou?

As operadoras de saúde irão propor mudanças na forma de remuneração? Preciso migrar para um novo modelo de negócio sem intermediários? Novas modalidades...

+

Lives SBAO - Gestão das Clínicas em Tempos de Covid

Gestão das clínicas em tempos de COVID-19 Planejamento Financeiro, Gestão de Custos e Aspectos Tributários

+

Praia do Flamengo, 66B sala 401 - Flamengo - Rio de Janeiro - RJ
Cep: 22210-903 Tel: 21 2285-6052


Copyright © 2014 - SBAO - Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia