Evitando transtornos no contrato do plano de saúde

Publicado por: Revista Fator em 05/03/2011

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O diagnóstico da situação atual do mercado de seguros saúde no Brasil evidencia a necessidade de enfrentamento imediato de vários desafios. São comuns os conflitos diários entre os usuários de planos de saúde e os prestadores de serviços (hospitais, clínicas, laboratórios e médicos) quer seja na aprovação de um procedimento ou na simples marcação de um consulta.
 
Existem diversos planos de saúde, geridos por operadoras ou seguradoras e com condições bem diferentes. Diferentemente das empresas que operam os planos de saúde, as seguradoras não podem manter ou administrar estabelecimentos de saúde nem ter em seus quadros médicos para prestação de assistência médica. Assim, oferecem aos usuários a livre escolha dos prestadores de serviços - médicos, clínicas especializadas, laboratórios e hospitais. Colocam, também, à disposição uma rede referenciada.
 
As despesas contratualmente cobertas, quando realizadas na forma de livre escolha, são reembolsadas ao usuário mediante a apresentação de documentação exigida pela seguradora ou diretamente à rede referenciada, em nome e por conta do segurado. 
Ocorre que quando o usuário paga diretamente um credenciado para posteriormente ser reembolsado pela seguradora, o valor de seu reembolso é limitado ao valor estabelecido em contrato, conforme o tipo de plano contratado, normalmente menor do que o valor praticado de forma particular por parte dos prestadores.
 
Este é um dos problemas enfrentados diariamente. Os níveis de reembolso variam de acordo com a operadora/seguradora do plano contratado. Para evitar surpresas, convém solicitar à seguradora uma prévia do reembolso antes de se submeter a algum exame ou procedimento. Já os planos oferecidos pelas operadoras normalmente direcionam unicamente à rede da própria operadora, sem a opção de livre escolha.
 
Outro problema enfrentado refere-se ao ROL de procedimentos aprovados pela agência Nacional de Saúde - ANS. O acelerado avanço da medicina coloca à disposição dos pacientes novos procedimentos diariamente. Ocorre que as operadoras e seguradoras somente acobertam os procedimentos que constam do ROL da ANS e as aprovação de novos procedimentos não são imediatas, pois demandam avaliação dos resultados.
 
Outro aspecto importante refere-se às coberturas para transplantes. Nem todas as operadoras/seguradoras cobrem todos os tipos de transplantes e as despesas entre doador e receptor. A Lei que regulamenta o setor determina cobertura para transplantes de rins, córneas e medula (autólogo) e são estes eventos que a maioria dos planos garante, mais há exceções. Algumas seguradoras/operadoras ampliam as coberturas.
 
O acesso à rede credenciada, em especial nas regiões fora das grandes capitais, nem sempre é abrangente. Planos corporativos para empresas com atuação a nível nacional requerem prévia negociação e verificação in-loco do atendimento.
 
Outro ponto em destaque relaciona-se ao preço e sua correção anual de acordo com o índice de valor pago x despesas de utilização. A condição está prevista nos contratos corporativos e requerida de acordo com a negociação entre as partes no momento da contratação do plano. Contratos que apresentam altos índices de utilização são impactados diretamente, num processo de recuperação de perdas por parte das operadoras/seguradoras.
 
Políticas internas de promoção à saúde são preponderantes para administrar possíveis impactos financeiros nas despesas com o plano de saúde.
 
Convém destacar que os usuários de planos corporativos devem seguir as condições contratuais negociadas pela empresa contratante do plano de saúde, com as limitações impostas. 
A maior preocupação com o leque de benefícios oferecidos aos empregados aumenta a necessidade de mapear todos os seus riscos e de certificar se eles estão cobertos de maneira adequada. 
Tão importante quanto ter o plano de saúde é conhecer as cláusulas do contrato com assessoria dos especialistas de seguros conhecedores deste mercado. Faça um check-up do seu plano de saúde.
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